🏥 Sanità e ospedali: sfruttamento degli specializzandi e abuso dell’intramoenia da parte dei medici 🚑!

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Gli specializzandi negli ospedali italiani

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Gli specializzandi facciano gli specializzandi!

Fantasmi per la legge. Medici a tutti gli effetti in ospedale (regolarmente laureati in medicina e chirurgia) anche se ancora in formazione ai fini della specializzazione.

Scandali noti, fatti assurdi ed inaccettabili rilevati in molteplici ospedali italiani: utilizzo di specializzandi in corsia, nelle sale operatorie al posto di chirurghi e degli anestesisti per duemila interventi (il 2,2% del totale).

I casi, ormai costanti, portano sotto i riflettori un malcostume diffuso:

  • guardie di notte fatte dagli specializzandi in totale autonomia (senza che il medico di ruolo sia presente in ospedale e, talvolta, neppure reperibile telefonicamente);
  • fine settimana trascorsi in Pronto Soccorso in completa solitudine;
  • visite ambulatoriali effettuate mentre il medico strutturato visita (a pagamento e in intramoenia!!!) altri pazienti nello studio di fianco.

Il tutto con un trattamento economico ridicolo: senza versamenti contributivi, senza TFR, senza ferie, senza riconoscimento degli straordinari, ecc. e quindi con un ulteriore abuso e sfruttamento rispetto al cospicuo trattamento economico riservato al medico di ruolo, che gli specializzandi rimpiazzano abitualmente in modo ufficiosissimo!!!

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Uno specializzando costa solo 5,00 €uro all’ora!

È stata la stessa FederSpecializzandi a denunciare, in diverse occasioni, il gravissimo problema.

La prassi è stata confermata dalle meticolose indagini del Corriere.

I manager degli ospedali si arrampicano sugli specchi, sostenendo che «non è tanto un problema di inadeguatezza professionale del medico in formazione, magari alla fine del percorso di studi. È piuttosto una questione di formazione non eseguita in modo corretto, in contrasto con la legge».

Specializzandi ormai disperati, sovraccaricati di responsabilità enormi, essendo costretti a operare in totale autonomia e, spesso, nell’assoluta solitudine. Rischi elevatissimi che si ripercuotono gravemente anche sulle procedure più invasive e delicate per il paziente, come nell’intervento chirurgico.

Le norme in materia sono chiare: «In nessun caso l’attività del medico in formazione specialistica è sostitutiva del personale di ruolo»:

  • in sala operatoria
  • nelle guardie notturne/festive
  • nelle visite ambulatoriali

Tra gli episodi più eclatanti:

  • l’utilizzo degli specializzandi al Federico II di Napoli (finito nel mirino di Striscia la notizia)
  • all’ospedale universitario di Padova (su cui la magistratura ha aperto un’inchiesta nel marzo 2011). «Nella gran parte delle Scuole di Specializzazione vige la pessima consuetudine di utilizzare gli specializzandi come sostituti del personale di ruolo a fronte di una abituale assenza o di una grave carenza numerica del personale medico strutturato», lamentava già nel 2012 la FederSpecializzandi in una lettera aperta alla Federazione nazionale degli Ordini dei medici;
  • al San Raffaele di Milano il problema dell’abuso dei medici in formazione è diffuso. Così FederSpecializzandi Lombardia, si è mossa per cercare di sensibilizzare la politica sull’argomento.

Recentemente l’associazione ha chiesto alla commissione Sanità, che sta lavorando sulla riforma, di mettere in evidenza nella nuova normativa che i medici in formazione non sono sostitutivi del personale strutturato e quindi, pur avendo una progressiva autonomia, non devono essere considerati ai fini della determinazione dei fabbisogni di personale ospedaliero.

La figura dello specializzando nel contratto va cambiata, va prevista maggiore autonomia per i futuri medici che devono essere in grado di effettuare le prestazioni dei “tutor” strutturati, pur sotto il controllo di questi ultimi. È un’idea prevalente tra i presidi delle scuole di medicina.

Già il governo impugnò innanzi alla Corte Costituzionale la riforma della sanità lombarda del 2015 ove introduceva una «autonomia progressiva» per i medici specializzandi negli ospedali.

L’articolo 34 della legge regionale 33 del 2009 modificato dalla Legge 23/2015 divideva in tre livelli la partecipazione degli specializzandi alle attività assistenziali in base al grado di autonomia operativa e decisionale:

  1. all’inizio solo appoggio (lo specializzando assiste il medico strutturato),
  2. poi collabora (svolge procedure sotto il diretto controllo di personale strutturato)
  3. e infine autonomia (il “formando” svolge specifici compiti affidatigli, ma il tutor deve essere sempre disponibile per la consultazione e l’eventuale tempestivo intervento).

Per il Consiglio dei Ministri questo articolo contrastava con i principi fondamentali della legislazione statale in materia di professioni e tutela della salute, e violava l’articolo 117, III comma, della Costituzione (competenze delle regioni) oltre che i principi di ragionevolezza (art 3, offerta di prestazioni coerenti con le finalità di cure “uguali” a tutti i cittadini) e buon andamento della pubblica amministrazione (art 97).

Il “no” di Roma a Palazzo Lombardia arrivò in un momento in cui lo stesso governo (il precedente, quello Gentiloni) bocciò la prima bozza di autonomia presentata da Veneto, Lombardia ed Emilia Romagna,

Dallo scandalo del San Raffaele, in cui alcuni giovani medici avevano denunciato di essere impiegati nelle sale operatorie al posto di chirurghi ed anestesisti è stato confermato in tutta evidenza che l’organizzazione pratica del lavoro dello specializzando negli ospedali italiani deve essere meglio formalizzata, ma (si aggiunga) anche tutelata e retribuita.

Non è certamente attraverso una proposta che prevedeva, meramente, la creazione di gradi progressivi di assunzione di responsabilità che si può credere di avere risolto un malcostume incancrenito nelle realtà ospedaliere italiane.

Qui l’analisi, volta a sradicare questo fenomeno di abuso e di lavoro nero messi insieme, attraverso la quale si deve tenere conto, prima di tutto, del contesto italiano, in cui:

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  • tutti gli ospedali del paese pagano lo scotto di un baronato preoccupante dei medici (non tutti, ma tanti) “anziani” (siano essi di ruolo/manager/spesso ed al contempo docenti universitari) che ambiscono a non lavorare più di tanto (mantenendo prestigio, posizione ed onori), scaricando sui giovani praticanti/specializzandi le notevoli fatiche della professione di medico;

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  • il trattamento economico riservato ai giovani specializzandi, che si trovano obbligati a svolgere le mansioni del medico di ruolo (talvolta Primario e/o Direttore del Reparto), è pressoché nullo e privo di qualsivoglia tutela;

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  • gli ospedali, in troppe realtà, sono diventati lo strumento dal quale ed attraverso il quale i privilegiati si arricchiscono ed acquisiscono fama e gloria a discapito dei miserrimi specializzandi e di conseguenza dei pazienti/MALATI stessi.

I medici ospedalieri con il doppio lavoro in “intramoenia”

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“Intramoenia” (letteralmente ‘dentro le mura’), è un termine che definisce, per un medico che lavora in una struttura pubblica, la possibilità di esercitare entro determinati limiti un’attività privata. In altre parole, un medico che lavora in ospedale può nello stesso luogo visitare privatamente i pazienti e sottoporli a esami radiologici o altri tipi di intervento.

Addirittura con una tipica interpretazione tutta italiana, l’intramoenia è diventata “extramoenia” nel senso che è stato omologato come luogo ospedaliero anche lo studio privato del medico dipendente dall’ospedale.

Forse l’ipotesi con cui era nato il concetto dell’intramoenia negli anni ’90 poteva essere giustificabile, ma il risultato non è stato certo entusiasmante, anzi è diventato strumento abuso a discapito del bene pubblico.

Anzitutto, si tratta di un “attentato” al Servizio Sanitario Nazionale, un bene e una conquista fondamentali per l’Italia, basato sull’universalità, la gratuità e la solidarietà (quella che un tempo si chiamava la MUTUA).

Com’è possibile miscelare con tale marasma attività pubbliche e interessi privati? In questo modo si crea una via privilegiata, per cui chi ha più risorse economiche può avere rapidamente un intervento, scavalcando qualsiasi lista d’attesa.

Purtroppo le liste d’attesa per alcune prestazioni sono ancora troppo lunghe, anche se in questo caso vanno fatte delle distinzioni. Per un controllo, un chek-up, un’analisi che ha un valore preventivo non esiste una data improcrastinabile. Il problema si pone quando vi è un’urgenza o quando si è di fronte a un sintomo che richiede attenzione e una rapida chiarificazione. E’ in questi casi che è scandaloso sentirsi dire come frequentemente accade “………. purtroppo questa è la situazione; ma se vuole, a pagamento si possono fare gli esami in tempi più brevi”.

E così gli stessi medici, le stesse strutture, le stesse apparecchiature, che dovrebbero essere pienamente funzionanti per sveltire le liste d’attesa, diventano improvvisamente disponibili per chi può pagare. In questo modo il Servizio Sanitario Nazionale non è più universale, ma diventa discriminante creando cittadini di serie A – quelli che pagano – e cittadini di serie B – quelli che devono attendere.

Qualcuno dice che in fondo per le sue dimensioni, l’intramoenia non può essere responsabile della lunghezza delle liste d’attesa. Non è certamente la sola ragione, ma sicuramente è uno dei fattori che vi contribuiscono.

E’ evidente che vi sono molti interessi attorno a questa attività: un medico dipendente pubblico dovrebbe usare tutto il suo tempo in ospedale non solo per esercitare il suo servizio, ma anche per migliorare attraverso lo studio le sue conoscenze come è richiesto da una medicina che è in continuo sviluppo. Tuttavia, gli sviluppi non sono sempre utili al paziente ed è per questo che il medico deve avere tempo per capire che cosa veramente serve a migliorare i suoi interventi terapeutici.

In definitiva, la proposta è molto semplice: invece di prorogare, si abolisca l’intramoenia.

Ricercando sui siti aziendali di varie regioni si ottengono alcune eclatanti e frammentarie informazioni, ma già sufficienti per inorridire o quantomeno per allarmarsi:

  • l’ortopedico con uno stipendio di €55.000 che guadagna in intramoenia €890.000;
  • l’urologo che dichiara €748.841 di cui €658.000 grazie all’intramoenia;
  • l’oculista con uno stipendio di €88.368 e che incassa €1.039.863 in intramoenia.

Dove sono le leggi, i controlli, i limiti??? Non dovrebbe esserci un tetto ai guadagni dei dipendenti pubblici? Non si dovrebbe ricercare un corretto equilibrio fra attività istituzionali ed attività in intramoenia (fatto salvo che probalimente dovrebbe essere cancellata tout-court)?

Il 94% dei medici dipendenti ha un rapporto esclusivo, percependo per tale motivo un’indennità media di €10.798 pro capite. Di questi il 44% (53.000) svolge l’ALPI con un compenso aggiuntivo medio di €17.500. Purtroppo poco si dice della distribuzione effettiva dei compensi (curva di distribuzione, mediana ecc.).


  • In sanità basta con la libera professione, fonte di diseguaglianza e di corruzione”,
  • “bisogna fare una cosa davvero di sinistra: abolire la libera professione intramoenia”.

Sono le recenti affermazioni del Presidente della Regione Toscana Enrico Rossi che hanno avuto l’effetto di riportare l’attenzione su questa italica istituzione: l’attività libero professionale intramoenia (ALPI – attività libero professionale intramuraria).


L’istituzione e la regolamentazione de l’ALPI risale a un quarto di secolo orsono, quando il D.leg. 517 del 1993 ha normato le caratteristiche del rapporto di lavoro esclusivo dei dirigenti sanitari, stabilendo che questo “comporta la totale disponibilità (esclusività) nello svolgimento delle funzioni dirigenziali attribuite dall’Azienda, nell’ambito della posizione ricoperta e della competenza professionale posseduta e della disciplina di appartenenza, con impegno orario contrattualmente definito.”

Affermazione che tradotta consentiva in pratica l’intramoenia ed indicando nei commi successivi del Decreto, le necessarie indicazioni per sottrarsi alla totale disponibilità, consentendo il rapporto di lavoro non esclusivo.

In sintesi:

Rapporto esclusivo–>solo prestazioni interne alla struttura sanitaria da cui si dipende,  includendo anche l’intramoenia;

Rapporto NON esclusivo–>consente che il professionista svolga attività esterne non correlate alla struttura sanitaria ma in totale libera professione.

Per il rapporto di lavoro esclusivo, come detto, si riconosce una indennità premiante (con un onere complessivo per il Fondo nazionale di 1284 milioni annui secondo le ultime stime).

Il rapporto esclusivo permette inoltre di accedere alle posizioni funzionali apicali ed effettuare la libera professione intramoenia, una attività da svolgere nell’ambito delle strutture della Azienda, in un corretto equilibrio fra attività istituzionale e professionale (), con un volume di prestazioni non superiore a quello in attività istituzionale e “al fine  – recita la norma – di concorrere alla riduzione delle liste di attesa”.

Per realizzare tali finalità si è continuato a legiferare, contrattare, definire e regolamentare l’ALPI nel corso di ben cinque lustri, con un lungo elenco normativo…

Da tutto ciò si desume inevitabilmente la difficoltà– o palese incapacità – di organizzare da parte del Servizio Sanitario Nazionale questa particolare disposizione normativa – privilegio di una specifica categoria di dipendenti pubblici.

L’intramoenia era finalizzata, appunto, a ridurre le liste di attesa e a permettere, a chi intendeva avvalersene, di rivolgersi non alla équipe, ma al singolo professionista; tutto ciò in un regime di totale trasparenza, nell’ambito delle strutture aziendali a ciò deputate (e oggetto di ripetuti finanziamenti per la loro realizzazione) e in equilibrio con le attività istituzionali. Il “tutto ciò” – invece – non si è realizzato producendo invece gravissime disparità, ulteriori inefficienze al sistema sanitario e, fatto gravissimo, la clusterizzazione dei pazienti tra malati di 1a classe e malati di 2a. Non ultimo una assurda differenziazione fra le regioni italiane.

Sono dodici i parametri quali-quantitativi utilizzati dal Ministero della Salute per valutare l’attività dei medici del SSN in regime di libera professione. I risultati dell’analisi permette di ricostruire visivamente la pagella delle Regioni italiane.

Comunicato stampa N° 1342 del 06/10/2016

Ottobre 2016

La Regione del Veneto è la migliore d’Italia nella gestione dell’attività intramoenia dei suoi medici, quella che viene svolta a pagamento, al di fuori del normale orario di lavoro, dai medici di un ospedale all’interno della struttura, con rilascio di fattura al paziente.

Lo rileva la relazione del Ministero della Sanità al Parlamento italiano sull’attività dei medici del servizio sanitario pubblico in regìme di libera professione nell’anno 2014, pubblicata dal Sole 24 ore Sanità.

Con il 93,8% di adempimento su tutti e dodici gli indicatori, il Veneto è risultato al primo posto, seguito dalla Valle d’Aosta (91,7%); le uniche due Regioni ad essersi assestate sopra quota 90%. Tutte le altre si sono attestate tra il 51% e l’89%, tranne il Molise con un deludente 41,7%.

🤔 Altrettanto evidente che un tale successo deve essere correlato all’esistenza di specifici interessi che, probalimente, vanno ben oltre a quelli pubblici!!!

maiale-salvadanaio

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